Iscrizione Corso 2015 - ACAT SAVONA GENOVA

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Iscrizione Corso 2015

ISCRIZIONE ON LINE AL CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE

NOME*

COGNOME*

NATO/A A*

PROVINCIA

IL*

RESIDENTE A*

VIA/PIAZZA E NUMERO*

TELEFONO*

POSTA ELETTRONICA (ANCHE PER RICEVERE COMUNICAZIONI DALLA SEGRETERIA)*

Ripeti POSTA ELETTRONICA (ANCHE PER RICEVERE COMUNICAZIONI DALLA SEGRETERIA)*

CHIEDE DI ISCRIVERSI AL CORSO DI SENSIBILIZZAZIONE ALL' APPROCCIO ECOLOGICO SOCIALE AI PROBLEMI ALCOLCORRELATI E COMPLESSI (METODO HUDOLIN) CHE SI TERRA' A GENOVA DAL 14 AL 19 SETTEMBRE 2015

GIA' MEMBRO DI CLUB DEGLI ALCOLISTI IN TRATTAMENTO*
SI
NO

SE SI DI QUALE CLUB?

PROFESSIONE

EVENTUALE ENTE DI APPARTENENZA

EVENTUALI ESPERIENZE IN CAMPO ALCOLOGICO

NOTE PER LA SEGRETERIA

ACCONSENTO AL TRATTAMENTO DEI DATI DA PARTE DI ACAT SAVONA GENOVA PER LE FINALITA' CONNESSE AL CORSO SECONDO LE VIGENTI NORME DI LEGGE.

Accetto

ACCETTO DI INFORMARE TEMPESTIVAMENTE LA SEGRETERIA DEL CORSO QUALORA NON FOSSI IN GRADO DI PARTECIPARE

Accetto